Псориатический артрит — форма хронического воспалительного поражения суставов, развивающегося у больных псориазом.
Клинические признаки и симптомы псориатического артрита
Артрит в 68-75 % случаев развивается у больных, страдавших псориазом, или возникает одновременно с кожными изменениями. В 12-25% случаев псориатический артрит случаев предшествует появлению признаков дерматоза. От начала кожного проявления до развития артрита, как и от появления артрита до проявления дерматоза, может пройти различный период (от 2 недель до 10 лет и более). Дерматоз может быть распространенным, но нередко и ограниченным, локализованным на волосистой части головы, разгибательных поверхностях локтевых, коленных суставов, вокруг пупка, под молочными железами, в ягодичных и паховых складках. В ряде случаев проявления дерматоза начинаются с поражения ногтей. На поверхности ногтей появляются точечные углубления (симптом «наперстка»), ногтевые пластинки мутнеют, на них видны продольные или поперечные бороздки, иногда ногти истончаются и атрофируются (онихолизис), но чаще утолщаются и крошатся, как при грибковом поражении, что требует исключения микоза.
Начало артрита чаще всего незаметное, постепенное, но может быть и «острым».
Можно выделить пять типов поражения суставов при Псориатическом артрите, которые не исключают друг друга и могут сочетаться:
- артрит с поражением дистальных межфаланговых суставов;
- моноолигоартрит;
- полиартрит, похожий на ревматоидный;
- мутилирующий артрит;
- спондилоартрит.
Классическим типом считается воспаление дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, поражение обычно множественное, но в начале заболевания возможно развитие асимметричного моноолигоартрита. В частности, описаны случаи изолированного артрита дистальных суставов больших пальцев стоп. Пальпация суставов при Псориатическом артрите умеренно болезненная, припухлость обычно плотная, как правило, выходит за пределы сустава. Кожа над пораженными суставами синюшная или багровосинюшная. Изменение формы концевых суставов одновременно со своеобразной окраской кожных покровов создает картину «редискообразной» дефигурации пальца. Артрит дистальных межфаланговых суставов, как правило, сочетается с трофическими изменениями ногтей.
Характерным для псориатического артрита считается также «осевое» поражение — одновременное поражение дистального, проксимального межфаланговых и пястнофалангового суставов одного и того же пальца вплоть до развития анкилоза этих суставов. Аналогичные изменения в суставах пальцев стоп обусловливают их диффузную припухлость и покраснение кожных покровов — «пальцы сосиски». У 5 % больных наблюдается обезображивающая (мутилирующая) форма псориатического артрита, когда в результате остеолитического процесса пальцы укорачиваются, искривляются, обнаруживаются множественные подвывихи и анкилозы суставов. Характерна асимметричность и беспорядочность (хаотичность) указанных изменений: на одной и той же руке, например, могут обнаруживаться сгибательные и разгибательные контрактуры пальцев, смещение их осей в различные стороны.
Описанные выше варианты классического псориатического артрита встречаются лишь у 5-10 % больных псориазом. У 70 % больны» выявляется моноили олигоартрит крупных суставов — коленного, голеностопного, очень редко тазобедренного. У 15 % больных поражено более трех суставов. При этом может поражаться любое сочленение, включая височночелюстные суставы. Обычно достаточно четко выражен асимметричный характер полиартрита, хотя могут быть процессы, чрезвычайно напоминающие клиническую картину РА. У 5 % больных развивается клиникорентгенологическая картина анкилозирующего спондилоартрита, как при болезни Бехтерева, хотя асимптомно протекающий сакроилеит рентгенологически выявляется у 50-60 % больных. ПА может сочетаться с поражением глаз (чаще конъюнктивит, ирит, реже эписклерит). Возникновение одновременно с этим язвенных поражений слизистой оболочки полости рта и половых органов сближает клиническую картину заболевания с болезнью Рейтера.
Поражения внутренних органов становятся отчетливыми при особенно тяжелом (злокачественном) варианте ПА. Он развивается только у лиц мужского пола, преимущественно молодого возраста (до 35 лет) и, как правило, страдающих атипичным псориазом (пустулезный псориаз или универсальная псориатическая эритродермия). Этот вариант отличает высокая лихорадка гектического типа с ознобами и повышенной потливостью. Суставной синдром проявляется множественным артритом с выраженным экссудативным компонентом воспаления, мучительными болями, требующими иногда даже назначения наркотиков. Одновременно обнаруживают прогрессирующие похудание, образование трофических язв, пролежней, усиленное выпадение волос, амиотрофию, генерализованное увеличение лимфатических узлов, особенно паховых. Из внутренних органов чаще всего поражается сердце по типу миокардита, проявляющегося умеренным расширением границ сердца, ослаблением I тона, систолическим шумом, тахикардией, не соответствующей лихорадке, нарушением ритма и диффузными изменениями миокарда по данным ЭКГ. Возможно развитие гепатита, гепатолиенального синдрома. На высоте заболевания иногда отмечаются признаки диффузного гломерулонефрита, а при затяжном его течении — амилоидоз почек. При злокачественном варианте ПА можно наблюдать энцефалопатии с преимущественным вовлечением в процесс подкорковых образований, эпилептическими припадками и бредом. Иногда развиваются периферические невриты и полиневриты.
Лабораторные данные неспецифичны. В общем анализе крови определяется ускорение СОЭ, коррелирующее с активностью артрита. Наиболее значимыми в дифференциальной диагностике являются рентгенологические изменения.
Как лечить псориатический артрит?
Лечение псориатического артрита имеет схожие принципы с терапией ревматоидного артрита.
1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
Монотерапия НПВП показана только при относительно благоприятных вариантах ПА (олигоартрит, поражение дистальных межфаланговых суставов). При неэффективности НПВП показано назначение базисных противовоспалительных препаратов. В некоторых случаях НПВП приводят к обострению кожного псориаза.
2. Глюкокортикоиды (ГК).
Назначение ГК в низких дозах (10-15мг/сутки) применяют редко. Потенциальные показания — генерализованный периферический артрит с выраженной функциональной недостаточностью суставов, высокой активностью воспалительного процесса, неэффективность НПВС, наличие системных проявлений (аортита, диффузного гломерулонефрита, злокачественной формы). Локальная терапия ГК показана при ограниченном поражении суставов и энтезопатии (поражении связочного аппарата).
3. Базисные противовоспалительные препараты (БПВП).
а) Метотрексат — показан при высокой степени активнсоти заболевания в сочетании с прогрессирующей стадией распространеннного псориаза и при атипичном дерматозе (пустулезном и эритродермическом).
б) Циклоспорин — не имеет преимуществ перед метотрексатом по своему лечебному потенциалу, но вызывает более тяжелые побочные реакции (нефротоксичность, развитие артериальной гипертензии).
в) Сульфасалазин — оказывает умеренный эффект в отношении поражения суставов и кожи, но не влияет на клинические проявления поражения позвоночника и прогрессирование артрита.
г) Лефлуномид (Арава) — перспективный препарат, эффективность которого доказана в рандомизированных клинических исследованиях.
4. Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)
В настоящее время разрабатываются всё новые и новые биологические препараты, которые обладают более выраженным лечебным потенциалом, но в тоже время могут вызывать тяжелые побочные реакции, что требует особого контроле перед назначением этих препаратов.
Наиболее частым для лечения псориатического артрита в России в последнее десятилетии являлся инфликсимаб (ремикейд), который эффективен у наиболее тяжелых пациентов, резистентных к стандартной терапии.
